当院でインフルエンザワクチン接種を予約された６４歳以下の方は

下記の問診票を印刷し記入してお持ちください。

インフルエンザワクチン問診票

 

６５歳以上の方は当日問診票の記入をお願いします。

事前にご記入いただける方は窓口でお渡しいたします。